事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B4646AEFD1E07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年1月4日、重症下肢虚血で即日入院となった患者。循環器内科に即日入院となる前に皮膚科外来の診察があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E7B4CA92FC4D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月2日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。(薬の内容:エビリファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00835B9507083782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。5月18日10時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり1日3回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D286871D272E73
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:00 0時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、0時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC59988015A5EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/27ワーファリン中止になり、2/28〜は未分包になり、薬のファイルの後ろに挟まっていた。その際「28日から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0143330EB4E6A18A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年8月27日に成長ホルモン負荷試験目的にて入院。午後入院であった。17時ごろに入院をとった日勤者から夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A4AACC3421798
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DFDBA1C17BD83C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の忘れ物チェックなどが終了し退院処方も渡し退院していただいた。その後詰め所に戻るとミキシング台に別処方で...