事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E6ED5E4A4B3EF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低K血症が遷延するとのことで8月1日にコンサルトを受けその後併診をしていた。病歴や治療歴を整理したところ、前述...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064FCB08120A0280
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月3日朝5時にナースステーションで分包していない内服がないか、確認していたところ、2月2日朝食後から内服が必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B4F2E310359387
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、内服薬の確認をしている時、以前に処方された薬と本日からの薬が重複して処方されており、そのまま分包されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC01C2BE6ED0E99
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に、装置チェックをしたときに5mL投与される抗凝固薬が投与されないことに気がついた。あらかじめオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E0FBC52194D548
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の監査を行った際、センノシド2T10日分で20Tのところ10Tで調剤されていたのを見落としてそのまま病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267A48A2A81A011B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔管理に関わる麻薬処理の不備。術中の麻薬（フェンタニル0.1mg/A）の使用量は2A、未使用返却は1Aであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283A823362D29488
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5金曜日退院、眠前のみインスリン使用の患者。7/6本人より薬剤部へ電話があり、眠前にグラルギン注射実施の予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C5A8A4F00CDF2C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
R01．9．25に胃癌に対し、胃全摘術を施行した患者を担当していた。処方カレンダーで9／28に持参薬再開になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DAC39463127D15
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1年生と先輩が2人で気管挿管中で意識障害のある患者を受け持つ。1年生がメインで受け持っていた。抗生剤の投与は1...
▲
page
top