事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
327件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0056BEA41FC8C7A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0196D75033B1CD4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠１mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B559D4F7D5E358
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/30（翌日）開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026487C42B7E6E37
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニュープロパッチ１３．５ｍｇ調剤するところ、４．５ｍｇが調剤されていて、鑑査時気ずかず病棟に払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CCF9AA83D5702C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044AB7B9992B02A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服調剤監査をしていた。 ・週1回打つ注射剤だったため投与する日付を確認し、病棟へ払い出した。 ・しかし、実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CE2AFCCEE40AE4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、小青竜湯を小柴胡湯と入力してしまった。別の薬剤師が間違いを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B3FA922B8F767F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠４ｍｇを４錠払い出すところ調剤者が８錠出し、鑑査でも気づかず払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FCCEC2A1DF734F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CE162E5167C6B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複処方
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