事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120CFFF82A659B5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時刻にリハビリを行った患者の心電図モニター送信機を取り違え、帰室後に取り違えに気づき、病棟看護師へ連絡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165667DBE3FC9ADA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・リハビリ中に酸素ボンベの元栓が締まったいることを発見した。（1月29日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFE0FB8E6CB0D41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて出棟、訓練前に酸素ボンベを確認すると元栓が閉められており酸素の送気がなかった。すぐに酸素化を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3787851FD3AA86EC
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は身体機能は良好であったが注意障害や軽度の失行、記憶障害などの高次脳機能障害を呈していた。当日は調理場面の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6045889E8AAA06C7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ後病棟のモニターに変更しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65486C1FC725D6AF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリへの出棟時酸素の残量が５Ｌのぎりぎりであったが、車椅子の酸素を使うのは行き帰りだけであり、リハビリ室で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83F07206ACB854A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的に経鼻カニューレで酸素吸入を行っている患者であり、リハビリ出棟時に酸素ボンベで１Ｌ／ｍで酸素吸入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E96C67C0D72E502
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟管理のモニターとリハビリ室でのモニターを来室時に交換した。リハ中は車いすのポケットに病棟管理のモニターを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCBD309083B9B1CA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素同調器使用患者がSPO２が低下し、ボンベを確認すると元栓が締まっていた。（1月29日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDE833E393AFC166
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳幹出血により左上下肢随意性低下、筋緊張異常、失調を呈した。自宅退院に向けたトイレ移乗動作練習を行っており、患...
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