事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E1356D953622D9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時３０分頃、造影ＣＴ検査を行うために造影ラインの準備を行なっていたところ、三方活栓が破損しており造影剤シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086A29E1060E5B9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医が患者の頭部ＭＲＩを依頼したがペースメーカーがＭＲＩ非対応であった。検査部が気づき主治医に報告し、撮像に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09701B5481AD3B31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影番の時に救急カートの確認を行っていたところ、5月で期限の切れている挿管チューブが入っていた。また5月分のカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A18D3474A4C55A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ時体位変換後、ミラクリッド混注１Ａ＋生理食塩水１００ｍｌを末梢点滴で開始指示あり、点滴ルートが持続点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Ｊバックをドレーンとして留置していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5AA7E552836EDF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注腸検査の際に「薬入れて」と言われ「ブスコパン１Ａで良いですか？」と口頭で医師に確認し、ブスコパンを１Ａ使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C39B8AE574EFCEC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/20、15:30、看護師AはソセゴンとアタラックスPの準備をしたが、患者に緑内障、前立腺肥大、心疾患がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E966688573E5BE7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で開頭血腫除去を実施。退室時に麻酔科医師が酸素コードを繋ぎ、酸素ボンベを開け、残量を確認後、ベッドの頭側に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D54C570029F1CBA
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PICC挿入の前に造影剤のアレルギー問診と同意書取得を行っていなかった。
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