事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06564D7969B4D9C3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/13に心臓カテーテル検査の介助終了後に検査室の整備を行っていた。輸液ポンプの付近にて業者の説明を行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140D53B6650DE721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7749371FCA757
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのため、一時ペーシングリード挿入し作動中の患者。10時、搬入前に設定と作動確認のランプを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E7AD638A9B7375
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル室で医師３名と看護師１名、技師１名が頻度が少ない電気生理学的検査を行っていた。カテーテル台にはＡ医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B2AC77D2419ABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査中、清潔操作を行っている医師から口頭でヘパリンを投与する指示があった。医師は「シリンジにヘパリンがどれだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AE7AF0E79DF58F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発作性心房細動にてアブレーション実施中の患者。治療開始後焼却準備のためＴａｃｔｉＣａｔｈを立ち上げようとしたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FBF43EBE11A3D6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は慢性心房細動により、ＲＦＣＡ目的にカテ室入室。 プロポフォール等を用いた深麻酔下にて治療開始。 治療開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467306054A1ED9B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/12、急性期脳梗塞患者における線容活性化薬の治験に同意をされ、カテーテル検査室内のパソコンにて無作為化割り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5678498228BA6E41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５：３０ ＡＭＩにて緊急心臓カテーテル検査を施行した患者。ＰＣＩを施行しようとしたところ、心肺停止となり、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8FE2C824780550
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月12日、脳梗塞で治験に同意された患者に治験薬（DS1040b：線溶系活性剤）の登録をおこなった。緊急対応だ...
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