事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04071EE2D49EB01B
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
検査オーダ（Ｓ状結腸内視鏡）を削除する際、受診者名を間違えて違う人を選んでしまった。オーダが削除されていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117ECD1B92B65E97
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室で大腸ステント留置予定の患者。イレウスのため経鼻よりイレウス管留置してＨＡＭＡへ接続しており、ＨＡＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7308235F098BFC1B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他患者に使用したスコープに漏水があり、洗浄できないと医師に伝えたところ漏水部分にテープを巻いての洗浄を指示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76F0AFEEBAE51FFF
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
10月29日17時半頃に検査室より、手術室から提出された組織瓶に名前の無いものがあり、一緒に提出された組織の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C8032EB199525DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP施行終了時、鎮静させた患者を覚醒させるため、拮抗薬を投与したつもりであったが、薬剤の確認不十分で鎮静剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C030A354757FC67
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴５００ｍｌ２本を輸液ポンプで持続投与中。１１時に上部消化管内視鏡あり、１２時に交換予定の点滴を苗字のみ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB06F70C2B97B62C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にて内視鏡治療終了した患者。鎮静下で内視鏡施行したため拮抗剤であるアネキセートを静注しようとしたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACFC667AE60D37BC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡検査後の手洗い洗浄中に防水キャップを閉じ忘れたまま洗浄した。機械洗浄前に発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE139959BD406760
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI対応支柱棒の定位置に別の患者のMRI非対応の支柱棒が看護師により置かれており、MRI対応の支柱棒であると...
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