事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0440275B690AA35D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197643CE7D16FEE1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管精密（自動）点滴静注で１ｍｌ／ｈの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。急速投与後、５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F18BFF675771FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時分の内服薬を２３時分と思い込み、内服投与が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20318DB7275B994A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院の児。2時ゲンタシン抗生剤投与のため、患児のもとに抗生剤と点滴板、ポケットチャートを持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239960E18B006DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後６日、修正３６週２日、体重１９４４ｇ。本日より経口哺乳開始、栄養増量し高カロリー輸液の流量を４．５ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EA2D99B25D8160
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後6ヶ月の乳児。口唇裂口蓋裂、嚥下困難、心奇形などあり気管切開し人工呼吸器管理中。午後より人工呼吸器のチャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3748365830351FB8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の呼気と吸気の回路の接続を間違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444A1E6035FD6CCF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院中の双胎第一子女児。ミルク注入開始後、2回連続で消化が良好であれば持続点滴の流量を減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7A15B438F432DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７、１４時他院より搬送入院となった。１４時過ぎより点滴ライン確保となり、点滴作成実施する。１４時３０分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3F9DA03DFE52B5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポスの投与指示が出たが、投与速度が誤っているのに気づかず指示受けし投与開始した。「０．４ｈｒ」で投与...
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