事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
316件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0105EB0D7AC2E5F2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で両続発性緑内障にて右目緑内障手術（濾過手術）実施。 この手術には、器械出し看護師A（1年目）器械出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E732F1434451B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088DBABF0886A5D4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090CB048BA7B1D07
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室持参の抗生剤が2つあり、両方ともに時間指示8時30分開始と記載されていた。病棟看護師と相互確認を行い、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0918F778C8DB8FE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091CA385892E3D31
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ユーパスタコーワ軟膏のアレルギーのある患者であった。術野の消毒としてイソジンを使用しようとした際にDrがヨード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
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