事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008CF3D6F9B17613
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/25、指示簿にサムスカ7.5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0115B378D5935E5B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者ドレーンを抜去した。 クーパーを使用したがそのまま感染ゴミと一緒に破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0330EBACCC68F84C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×3(6時、14時、22時)施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034BB004D49613CC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右皮質下出血で左不全麻痺のある患者。薬剤を用いて血圧コントロールを行っていた。5/11、日勤帯に患者を1Fから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361289D168C332A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/7、1時頃カルテを見ていた際に、12/6の22時オーダー分のヘパリンカルシウム0.16ml(4000単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03695BD1523B70AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03816CB562A6D916
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT(1)号輸液とともに投与するべき10%大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045AF307EFCF3A63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05468C2D396BB417
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院。糖尿病もあり、血糖測定4検+スライディングでインスリン使用しており、血糖降下薬を食前に内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BE7D2566C90C35
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
H31.1/16、6時に施行するはずの抗生剤点滴を施行し忘れたことに9時10分頃に気付き、主治医へ報告し、報告...