事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FE1D2F3D4E9880
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCE337F61479D4B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞既往があり、胸痛主訴で来院した不安定狭心症疑いの患者。緊急カテーテル検査を実施することになったため、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDF02D48FD18072
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロタノール６ｍｌ／ｈ指示のところ９ｍｌ／ｈで２時間投与された。 プロタノールがシリンジポンプ並列で投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1513A19477CED4BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴投与中の患者。７月２８日の夜勤帯からの朝の送りで、２４時間持続でいっているアルガトロバンが１１時頃に終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4AF5ED250AF833
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿ヘルニア嵌頓にて大腿ヘルニア修復術後の患者。点滴流量がメイン２４時間割でオーダーあり。６日０時より、メイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27030938938AA902
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中に人工呼吸器装着中の患者を病室移動した。17時に低O2;アラームが鳴り、酸素濃度が30%設定のところ20%...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3943FA4E7F5D0EB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30代男性、墜落外傷にてTAE施行しICU入室。フィブリノゲン製剤投与指示あり。他の薬剤のバイアルと同じ溶解方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E82A416C9D7015D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の呼気と吸気を逆に接続して2時間患者に使用した。使用中、加湿器アラームがなっていたが口元センサーが汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D280B7EF4D616E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３台輸液ポンプを使用し、それぞれ流速指示があった。右手の正中（メイン１００ｍｌ／ｈ、側管２２ｍｌ／ｈ）、左の手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE7B94531BA72B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Bp低下あり1/18の夕分よりロサルタンK・アーチスト・サムスカ内服中止し、アゾセミド・フェブリク・エリキュー...
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