事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03332E3910D74782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝にシベクトロを内服中の患者。19日朝分の内服できておらず、同職者から夕方に指摘され内服漏れが発覚。朝分は夕方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD4C627A49E30FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテルで造影剤を使用するため、2/18〜2/20までメトホルミンの内服中止指示が入っていたが、その指示に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54105C1E82ABD18F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月19日昼内服確認実施時、バクトロバンの実施入力されていない状況があり、17時、長日帯勤務者が夕分のワーファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243AAAAF4F89AE72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/13に受け持ち看護師が、2/14からイン流量60→30ml/hに変更の指示を指示画面で受け取り、付箋に2/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB976805664FCF2B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水、インフルエンザ罹患に伴う急性腎不全、心不全にて入院加療中の患者。内服薬調整中であった。2/13明けの担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8FE2C824780550
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日、脳梗塞で治験に同意された患者に治験薬(DS1040b:線溶系活性剤)の登録をおこなった。緊急対応だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H467306054A1ED9B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/12、急性期脳梗塞患者における線容活性化薬の治験に同意をされ、カテーテル検査室内のパソコンにて無作為化割り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146FDC244E1945B3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDC0EA8596208DFA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月7日、明日退院予定の患者で内服を自己管理をしていた。長日勤帯で担当していた看護師が、実施入力欄で前日処方内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77847D8EE3058101
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて加療中の患者。担当看護師が10時のラジカットを輸液ポンプで開始した。開始後に気泡のアラームがなり、他...