事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808C917E5DFF97A2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
91歳女性、高ナトリウム血症でJCS1-3-3-200の状態でモニター装着中であった。輸液ポンプでブドウ糖5%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C8C14C19F745649
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い(順番が間違い)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA82E3BA96D731B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F200C7F7CC3606E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方で、ハンプ1瓶から2瓶へ、その他薬剤の種類の変更へ数量の変更指示が出た。他の薬剤は正しく変更したがハンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF09229629E7178DC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に生食50ml+セフメタゾール投与の指示であったが、生食100mlと思い込み、生食100+セフメタゾール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8ADEBFA8D3C9A15
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー:脳梗塞で入院。2月16日に入院し、当日からバイアスピリン服用指示があった。18日の深夜勤務でお薬手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ECC36A5271D5736
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23529B7EF1B2373D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBB88E0CB6EF063E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で毎食前に血糖測定を実施している。5/10昼食前の血糖測定後、ノボリンR4単位の皮下注射のラベル発行がさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C77A6362BB99E19
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録を書くことに時間がかかってしまい、食事の準備をあわてて行った。配薬カートに入っていた薬は確認し飲ますことが...