事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CC4DA13BC1464E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36AFE8F80AF47C89
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H949EBA6E0C0AD74C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月25日18時にラシックス1Aのオーダーがあり、投与前認証後、投与した。 23時20分頃、リーダー看護師よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361289D168C332A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/7、1時頃カルテを見ていた際に、12/6の22時オーダー分のヘパリンカルシウム0.16ml(4000単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55455F11C0AA56B2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
溢頚でCPAになった患者が便秘のため、麻子仁丸が処方されていた。1週間前に麻子仁丸内服により、下痢になった既往...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4163B2EBF5C02716
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/15、10時ビソノテープの更新の際に、0.5枚の指示であったが1枚を貼用した。夜勤看護師が巡視時にビソノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEDCF4C43CDBB08F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロボット支援下膀胱全摘除術実施予定の患者。朝にアトルバスタチンを内服するように指示が出ていた。該当看護師は他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA062EEC2CE258C7A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに夕食後の内服を提供しようと内服ボックスを確認すると内服薬がなかったため、リーダー看護師に患者Aに内服提...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4444B062C549F42
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/20、ICUから転棟申し送りあり、院内処方へ変更。高血圧に対してアムロジピン内服されていたが術後、血圧低値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC929438FB46146C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服を看護師管理としていた。 患者の朝の内服の前に薬剤を看護ワークシート・処方箋と照合を行い6Rを行った...