事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H335B12CF8147A69E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード500mlを6時から12時まで滴下予定であった。更新時、作業台で右手で開通を行い点滴開通確認用のタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63455148F7C3A16D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・手術に使用する機器の設置場所(左右)の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250650A261B51B4A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指の創外固定を予定、使用器械としてピンフィックスが準備されていた。情報用紙のはDDA使用とあったが、器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACFB97B463E649EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻出血にて救命センター入室されていた患者。軽度の左麻痺・構音障害みられたが食事はセッティングにて自己摂取可...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3116E94C82BEFC59
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与。自己管理。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0B362A8D9F275A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2回8時と20時にオキシコドン定期内服している患者。ケア項目も立っており、情報収集もされていたが、朝見落と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D1E7BE567C32BFC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月7日11時30分頃、麻薬注射の準備を依頼され、当事者AはスタッフBと薬剤のダブルチェックをした。オキファス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H240C58A7B393E9BA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/28の深夜帯7時頃、採血のため患者病室を訪室する。スピッツと患者を照合し確認したが、採血ができなかった。再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393C6C86C649FF4A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、神経ベーチェット病で入院中の患者。 3/13 18時に点滴残量確認した。 3/13 10時から3/14 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A6681C43AE2E21A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケフラールカプセルの処方がされた。アレルギー歴にセフェム系のセファゾリンにアレルギーのある患者だったので、薬剤...