事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0267FEC5A7BC8CD4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術され、OPE当日の方。離床も済み、術前同様に過ごされていた。本人もちのロキソプロフェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03332E3910D74782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝にシベクトロを内服中の患者。19日朝分の内服できておらず、同職者から夕方に指摘され内服漏れが発覚。朝分は夕方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04071EE2D49EB01B
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
検査オーダ(S状結腸内視鏡)を削除する際、受診者名を間違えて違う人を選んでしまった。オーダが削除されていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1CED7349256558
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用する物品を滅菌してもらったが、滅菌終了時間を確認することを忘れて、術中に使用する際に滅菌が終了してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CDF02D48FD18072
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロタノール6ml/h指示のところ9ml/hで2時間投与された。 プロタノールがシリンジポンプ並列で投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5215084E64D461
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月7日の担当看護師より「アトロピン、クラビット、リンデロンを詰所で預かっています。退院時本人と相談し、廃棄す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D82C2619782CAD7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠高血圧症で血圧が上昇しており、子癇予防のためマグセントを速度10ml/hで行っていた患者。特殊分娩室でラミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D9443D6CA949787
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019.8.31 午前10時頃 A患者のビソノテープ貼付の指示があるため、患者の床頭台にあるビソノテープをベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DAC9CEF1E629B83
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時より点滴開始予定となっており、点滴が支柱と共に準備されていた。化学療法のため医師と共に訪室し、ルート確保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0FA3C745A7B142
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17緊急処方でリリカ125mg2錠が届き、22時・10時分各1錠の処方であったが、看護師2人で確認の際、2...