事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
217件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A6D4480CFA5323
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:08、正常分娩にて児娩出。産後多量出血に備え、分娩第3期積極的管理（子宮収縮剤の流量増加、子宮底輪状マッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01528042B596DBA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04493F29DDC75BF8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時に昼食時のおしぼりを配りに訪室したところ、ベッドサイドの床に横たわって倒れているのを発見した。意識はあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045C6FE171A122AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時から全麻で痔核根治術予定の患者で6時より水分禁の指示が麻酔科よりあり。腰椎麻酔下でないと理解していたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A540578C5A1B2F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥1日目の褥婦。 妊娠中の検査で麻疹抗体価が低く麻疹ワクチン接種一回の対象であった。 麻疹ワクチン接種の必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5AA7E552836EDF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注腸検査の際に「薬入れて」と言われ「ブスコパン１Ａで良いですか？」と口頭で医師に確認し、ブスコパンを１Ａ使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB45BEAD909F3A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB40B0D3E7C1CF5
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食物アレルギー患者の食事にアレルギー食材が入っていた。アレルギー食材の多い患者なので、個別に献立を作り「キャベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC0079A72660C69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からの持続点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が６３ｍｌ／ｈで滴下するところ、４２ｍｌ／ｈで区切った状態で...
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