事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
130件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050E72F5AE04D8B6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後５日目の患者。連日９時と２１時に皮下注射を行っている。９時の注射を実施していないことに当事者が気づき１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月１１日２１時２５分にニカルジピンを１ｍｌ／ｈで開始したが、２２時５０分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8FDBB6EB173D95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で卵巣腫瘍にて卵巣腫瘍摘出術(腹腔鏡)を施行。 この手術は器械出し看護師A(新人)、外回り看護師B、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6CA650C2441FAD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服はすべて自己管理の患者。本人外出後ベッドからアドシルカと思われる錠剤が1錠出てくる。外出中のため本人には確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC7CC944A5FEF0C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食の下膳時訪室した時に、点滴ライン内に血液が逆流しているのを発見する。点滴をたどってみるとボトルが空になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130C5C513AB70402
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩後の出血が多く、10月28日、10月29日にフェジン点滴投与され、10月29日に終了後抜針されていた。 1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135819DA40CE81F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイオザイム投与のために外来受診の患者。マイオザイム溶液と生理食塩液を混注し、全部で２００ｍｌ投与する予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14CDE179CF56FD66
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVダブルルーメン挿入中の患者。白ラインより高カロリー輸液が持続投与されており、15時に更新予定となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165C978F88C08D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時頃、患者本人に自己管理薬の薬剤を内服したかどうか確認したところ、飲みましたと返答があった。しかし、１７時...
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