事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5016B85937D802C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側彎症の手術後1日目である。PCAポンプでフェンタニル2ml/分で持続投与をおこなっている。残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0BEAAB70DC7D7C6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットの鈎ピンが入っていない事を確認せず使用した。 分娩室入室。器械カウントをし、器械を並べ違和感を感じた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3395FDA04D39FFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴がなくなりかけていたため、準備する際、注射処方箋を確認。ステロイドの時間注射が6時間おきにあることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA00606B297849C4F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PLE加療中の患児。昼の内服を組む際に、しっかり確認出来ておらず昼分1のサムスカの内服薬を組み忘れていた。空チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3913E472CF73BD1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時頃に注射室に行くと、血糖システムのラベルがプリントアウトされていた。 自分の患者ではないが、準備しておこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F085763D3F8F1E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨軟骨腫に対して右肩甲骨骨腫瘍切除術、左前腕骨腫瘍切除術、骨延長術、左膝関節骨腫瘍切除術を施行している児...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5957419DFB6B9B2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／３準夜帯で与薬後に処方箋と薬袋を謝って捨ててしまい、９／４朝食後の与薬が行われず、日勤帯で処方箋と薬袋（９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89B4DF4E79368C67
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテコラミンの過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA19D0D01EF7ADF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、「セファゾリンNa注射用1g「NP」1瓶＋ブドウ糖5％20ml1A」時間注射指示あり。注射伝票をPDA...
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