事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DA079505804D42
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCCEBF2F7DE842C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時過ぎ、始業時点検で酸素流量とチューブに異常ないこと確認。10時40分ころから歩行訓練のため理学療法士にて中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36977FBAED4E9E3F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月３１日、準夜勤務にて寝前薬を残数確認し間違いないことを確認してベルソムラ１錠を配薬した。配薬後、寝前薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCB074845395B38
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示待ち薬の記載が付箋でしか行われておらず、付箋の紛失により翌日に確認せずに内服の与薬が行われた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0325970FB0E52C7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月3日、14:30頃、間質性肺炎のHOT中の患者で検査のために院内用酸素ボンベ日使用中。付添いの方より具合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2824A10EFABFC54
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術で胸骨を切開する際、ボーンソー（電動のこぎり）を使用するが、そのボーンソーの軸が変形しており、通常の使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FED77163827A23
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
・1人目（ID：〇、オーダー医：内科）医師Ａ 内容：造影CTの同意書確認時に、カルテ問診票では過去の造影剤アレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6E280FC4D8B9C2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
H31．1／23、22時頃に22時分の点滴を施行し、注射ワークシートを外そうとした際に該当患者とは違う患者のワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF730A469EC406840
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前にインスリン投与のために患者の元を訪室。投与前認証で患者と投与ラベルが一致せず、インスリンを投与する患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F26106E4C0D8E8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時半頃、18時分の注射確認のため全ての患者の注射ワークシートを確認した。患者Aの注射ワークシートが看護師が...
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