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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6A3E737A9FF00
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A（日勤）は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B840D6E99A6965E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9D23B62CB5D6DE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中、内シャントの手術を施行した。午後にも同様に内シャントの手術があるため、午前中の手術担当看護師が器械を洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159973E545950FAA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出し介助の予定であったため前日に業者器械を確認した。 翌日、予定の骨接合術の介助に付かなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172F083024130BA1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下甲状腺腫瘍摘出術の外回りを担当していた。手術終了後、術野周りの皮膚についているイソジンを拭いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D40999EDCE611F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力１５Ｖ・心拍数８０回／分・ＤＤＤになっているなど普段と設定が異な...
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