事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1510A88E4957D9E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎ＯＰで使用する借用器械を使用するためにスーパーシールドを開封した際に、借用器械のケースの蓋の上に毛髪（約1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986458B03A81C27
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/8、15:50、医師指示でV60からNHFに変更。加湿モードを挿管モードということは理解していたが、電源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2449AEB93F8D03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの暖気運転を試みたが回路先端がキャップされていることを失念しており30L／minの流量で回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240C58A7B393E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／28の深夜帯7時頃、採血のため患者病室を訪室する。スピッツと患者を照合し確認したが、採血ができなかった。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E1194E4BA7152B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経管栄養準備のために洗浄室にカテーテルチップを取りに行った。使用前にカテーテルチップの内部（注入口の内筒が接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B3EDFA0A8C23CB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時、回路にエアーが入った。
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