事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17219AF6F118964F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症室で、ベッドサイドモニターを装着中の患者のSPO2低下アラームが、ベッドサイドのモニターでは鳴っているのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC22A1029E508D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時モニター装着の指示が出ていたが見落としてしまい装着しなかった。その後3日間気付かず3日間装着されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26360F83C2DB1F3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／２６日勤帯〜７／２７日勤帯まで酸素投与が二重加湿の状態であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F203E92A1C04E29
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーの児であり、夜間のみ呼吸器を装着していた。当看護師が巡視時に呼吸器の設定を確認するが、チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A51259D4F36580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月２２日１７時過ぎに持続投与中のフェンタニルの追加を行った。その際、スマートフォンで患者リストバンド、注射ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FBF43EBE11A3D6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は慢性心房細動により、ＲＦＣＡ目的にカテ室入室。 プロポフォール等を用いた深麻酔下にて治療開始。 治療開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、ＴＰＳ（骨切削器具）にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A11F86DB6A794E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕食前の血糖測定にて電極を差し込み図ろうとした際、手が滑りベッドの高さから測定器を落下。電極が曲がっていること...
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