事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007999B7A755A8A3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴/mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A81377622B6D39
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に34.7℃となり、低体温となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026B8895D69D05BE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0281A63D44858D77
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI出棟あり、ナースエイドに搬送依頼した。酸素3L投与していたが、酸素の開栓せずに移送を依頼してしまった。出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA816FCE599698
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:57、血液回路からニカルジピンをIVするため血流を230から140へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E16FB062B0C26B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E6A3E737A9FF00
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A(日勤)は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081EA4E679CB3CCF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088DBABF0886A5D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D5C1B7F02405BA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ごろ朝のラウンドで訪室したところ、酸素の流量がオフになっているのを発見。朝食でデイルームに出ていたが...