事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためＣＣＵへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120CFFF82A659B5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時刻にリハビリを行った患者の心電図モニター送信機を取り違え、帰室後に取り違えに気づき、病棟看護師へ連絡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D40999EDCE611F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力１５Ｖ・心拍数８０回／分・ＤＤＤになっているなど普段と設定が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AC94C3B500C4372
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C86C8BCE743B718
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電源入れ忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B2F70E91AC0E08
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌済のセコンダーガーゼ枚数記入間違い。 手術前に包装に５枚入りと記載があるガーゼを開封すると入り数は２枚だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CABEF37E34D507C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療関連機器圧迫創傷。１月２３日、前立腺癌のためＲＡＬＰ目的で入院となった患者。手術前処置として、入院日に担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F014B7CAA4F7F01
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に術野に出した器械の名前を書き忘れ、翌日ハンドピースが紛失していることが発覚した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99154C5B206EA73E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
借用のＮＶＭ５ Ｐｒｏｂｅ Ｓｅｔ内のコードに黒いパーツを接続した状態で回収洗浄室に申し送った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B8B2B3B72C0F752
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電源がテーブルタップより供給されていた
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