事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0005AECD6A361472
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障のため手術目的で入院中の患者。術後1日目よりセフカペンピボキシル塩酸塩錠100mgが3錠/日で処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0015E59A54E0BA7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F4C37B8547392
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/19朝食後薬を配薬し、内服を見届ける。同日、日勤帯のリーダー看護師が、朝食後薬のリクシアナ錠が処方箋に記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0056BEA41FC8C7A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01079E5D78C3FCC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを1錠のところ2錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01528042B596DBA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ED8FCB00DE178
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
DC療法を行っている患者で、23時に点滴の本体をソルアセトF輸液 500mLへ交換し指示通り50ml/hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...