事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E6ED5E4A4B3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症が遷延するとのことで8月1日にコンサルトを受けその後併診をしていた。病歴や治療歴を整理したところ、前述...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A7D71B7AB84D6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年12月27日、8時30分頃、本患者は前日眠前薬の飲み忘れがあったため本日より朝の内服薬を内服したか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0143330EB4E6A18A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年8月27日に成長ホルモン負荷試験目的にて入院。午後入院であった。17時ごろに入院をとった日勤者から夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DFA54B3D714A6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし5mg分(カプセル1錠)渡した。16時頃夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03816CB562A6D916
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT(1)号輸液とともに投与するべき10%大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BE7D2566C90C35
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
H31.1/16、6時に施行するはずの抗生剤点滴を施行し忘れたことに9時10分頃に気付き、主治医へ報告し、報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3CB2D2D1A8E60
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右橋脳梗塞の患者。リハビリ目的で当病棟に入院中。リウマチ性多発筋症で入院前よりプレドニン4mgを内服しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066E5DAAC6D24DCE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の処方は5つあり、4つはまとめて籠においてあった。 当事者1はお薬コーナーで患者に薬を交付する際、別の籠に...