事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056FFB4BEF0B93EA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻胃管カテーテルから投与予定の内服薬のうち、散薬１包を誤って破棄してしまったのを他看護師が発見した。発覚後す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F1B98FDA955AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E145688B3C6682
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD7A195BA809CAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２４、２２：３０、２２時の点滴交換する。３／２５、０：０５、訪室すると点滴が５時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8CCCB1806F0515
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：30 夕食後に内服する薬剤を確認。貼布剤を1日1枚の隣に手書きで「夕」と記載あったが、見落としてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H148B994FA708F481
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後看護師一回配り薬の配薬中、当事者が患者の部屋で、昼分の内服薬を渡そうとして夕分の内服を渡した。 当事者、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CBFC0433C07900
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹水穿刺中、アルブミン２０％５０ｍｌ２本投与の指示あり。１本施行し１本はパソコンの上に置いてバイタル測定をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9993606D9AE8E7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与中の患者。０時に末梢点滴の逆流を確認し、速度調整を行った。１時間半後次勤務の看護師が患者の点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB020F87F8F2908
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／3の昼からフェキソフェナゾン塩酸塩、ミノサイクリン塩酸塩の内服開始であったが、内服できていなかった。14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D02C1871AC2C17
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドナ錠をピッキングすべきところを近くの棚にあったアスベリンを調剤。監査時に発覚し、薬剤が患者に渡ることはなか...
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