事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02293B6C90121D93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480859CEFE46D5C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬でコニール錠2mg1日1錠1日1回朝食後で服用継続中の患者。持参薬がなくなったため院内処方に切り替える際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D805EF7A073EB5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/15より点滴の抗生剤終了のため、点滴オーダー変更の指示あり。他看護師が指示を受けたが、ワークシートが差し替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089BEA9471FEC446
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5、16:30頃 経管栄養前、血糖164mg/dl。カルテ右下で看護師Bとスケール確認し、ノボラピッド2E...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0920FBF14284D8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、3/26朝よりヴォトリエント錠の内服開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0963F2FE19ABBCCC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4 12:00看護師Aは、昼食後薬を与薬した際に、エフピーOD錠があることを把握していなかったために与薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09913D0DAFCBCEAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5C7E0712C0DE68
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。10月25日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...