事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
454件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E1D2721B52517
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A＋生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D286871D272E73
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：００ ０時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、０時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013A814E7E998974
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157E6421067929E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。１／１５、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01AE26152702198E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１８、朝食後薬のベタニス錠５０ｍｇ１錠を配薬し忘れた。その後、患者の全身状態に著変はみられなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028E6706336A9B82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時に朝の内服薬をチェックした。チェック時に処方指示書と薬包の注意書きを見て、アレンドロンが起床時内服薬であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045AF307EFCF3A63
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C61667CC1B50CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時３０分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D805EF7A073EB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１５より点滴の抗生剤終了のため、点滴オーダー変更の指示あり。他看護師が指示を受けたが、ワークシートが差し替...
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