事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
778件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03332E3910D74782
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝にシベクトロを内服中の患者。19日朝分の内服できておらず、同職者から夕方に指摘され内服漏れが発覚。朝分は夕方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54105C1E82ABD18F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月19日昼内服確認実施時、バクトロバンの実施入力されていない状況があり、17時、長日帯勤務者が夕分のワーファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFA49103D8E32D2D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の内服薬と一緒に、シリンジに白湯を入れて患児の母に渡した。内服の空チェックをすることを忘れてしまい、16時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6529D1460F50D76A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前1例目でカテーテル検査のあった患者。入院前から血糖降下薬を朝食時に内服していたが、その日は検査のため朝食が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC81AC5767D8499D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/4入院時、持参薬確認でサーティカン錠の用法用量を確認し、その用法用量（サーティカン錠 9時1.5mg・21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2287ECF6C6C609B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＶＲ、上行置換術後の患者。ＰＡＦあり動悸時ワソラン頓用の指示があった。退院処方に当初、頓用のワソランは処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9F24A8BF235D5F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VVシャントにコイル塞栓後の患者。夜勤帯で翌日の内服薬を組む際に、処方切り替えのため6Rを確認と前回の用量と確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699D68EA9CCAFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF35B03A2A2CEC393
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児へカフアシストを行い、その後注入と内服薬投与をする予定であった。いつも注入前に内服薬を投与していたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5020812EE55C5E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠37週6日、陣痛間隔1分〜2分であるが子宮口が4cmから開大しなかった。頸管熟化を目的に当直医よりブスコパ...
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