事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA83C02DC909C3DF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月5日10時半頃、CCU事後の調剤を行った際、ラシックス注100mgのところラシックス注20mgで誤って調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8556E55CBE95754D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射払い出しようの一般薬取りそろえ中、リコモジュリン点滴12800を2V取りそろえないといけないところ、誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419D4A6DE9F8F603
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗がん剤混注後に病棟に払い出した後に病棟看護師より、輸液セットが抜けていて、薬液がジッパー内に漏れていたと報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB9254FD6ACAF7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロサルタンK錠50mg 1日1回 1回0.5錠を調剤すべきところを薬剤師Aがビソプロロールを取り違えて調剤を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H715362B691FB735C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯。ノバミン5mgを嘔気時1回3錠を分3だと思い込み、そのまま払いだしてしまった。翌日別の薬剤師による検薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253A290D9ACD2DC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日に日直中。牛車腎気丸の処方に対し、大建中湯で調剤した。病棟看護師より違うことを指摘され再調剤(単純に処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB77432B7097B2FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤中、実務実習生Aがチガソンカプセル 4C/2×1 5日分の処方を40カプセルで調剤した。薬剤師Bが調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8FF3343E123879F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/31、10時30分頃、「ベルソムラ20mg 1T/分1 寝る前 6回分」の処方に対し、薬剤師Aがベルソムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55288F99CE1B4B83
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯にラクテック500mL 1袋、ガベキサート500mg 2瓶の処方に、ラクテック500mL1袋とガベキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B3C45F48FD16DBD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
年3月22日平日日勤帯、エリキュース錠2.5mg 2T/1×1の処方を疑義照会するべきところ2T/2×1だと思...