事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H369138D2D8882BDD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師が外来患者の気管支鏡検査の補助の際、外来看護師よりプレメデを依頼され、耳鼻科救急で待機している患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5AA7E552836EDF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注腸検査の際に「薬入れて」と言われ「ブスコパン１Ａで良いですか？」と口頭で医師に確認し、ブスコパンを１Ａ使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FED77163827A23
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
・1人目（ID：〇、オーダー医：内科）医師Ａ 内容：造影CTの同意書確認時に、カルテ問診票では過去の造影剤アレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7771356682515F9
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
検査当日、検査室に見えた時、口頭で金属を確認したところペースメーカー装着患者であることが判明。検査指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD677152F685456CA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプでノルアドレナリン７ｍｌ／ｈ・ドブタミン２ｍｌ／ｈで投与中の患者。全てのポンプ類に電源コードが接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FEBD8708FB2E6A8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マンモグラフィー撮影装置が正常に起動せず、午前中の間、撮影不可能となった。朝、電源立ち上げ時より装置が起動せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99C8AB23D1AA913F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影室にて動脈ポートを落としてしまい不潔にしてしまった。急遽業者に在庫確認してもらうが見つからず、そのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449AC01D7752A52B
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
造影剤アレルギーのある外来患者。造影剤アレルギーの前処置としては、前日からの薬剤内服などが現行の院内ルールとな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9ABDE94515F015A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎の患者で膵管ステント交換のためTV室へ入室していた。プレセデックスを開始し、その他前投薬を投与後、カメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D54C570029F1CBA
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PICC挿入の前に造影剤のアレルギー問診と同意書取得を行っていなかった。
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