事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8FE2C824780550
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月12日、脳梗塞で治験に同意された患者に治験薬（DS1040b：線溶系活性剤）の登録をおこなった。緊急対応だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467306054A1ED9B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/12、急性期脳梗塞患者における線容活性化薬の治験に同意をされ、カテーテル検査室内のパソコンにて無作為化割り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB10D64BAB2999A57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急ＣＡＧ発生し、準備の際に造影剤にヘパリンナトリウムを混注しようとしたが、一時作業を中断し他の仕事をした。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADC6C82386D8F15F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:52、PCI中、医師より「ノルアドとカタボン準備して。」と指示があった。看護師は「ノルアドレナリンとドブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBAAE1113F64B708
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレルギー：シャント血栓回収術予定の患者。透析室より患者の申し送りがあり、「ペニシリン・ピリン禁」の情報を得た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B2AC77D2419ABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査中、清潔操作を行っている医師から口頭でヘパリンを投与する指示があった。医師は「シリンジにヘパリンがどれだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D43D7D44E18B5EE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管撮影室のプロタミンの期限が切れていたが定数薬品でなかったため補充されていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F3C518EA41B0D4E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラテックスフリーの滅菌手袋がすぐに使用できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD17D4BA9CE74A287
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来にCPAで搬送されてきた患者。VF波形であったため救急外来でPCPS挿入後、アンギオ室に移動しPCIを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ABF40062CBC1062
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・使用していない資材のコストシールを血管造影室使用材料伝票に貼った
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