事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB12FD15800492BCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時・８時に塩化カリウムを、５時にフロセミド・アルダクトンを内服している児。１１／１０、５時の内服準備中に５時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0440275B690AA35D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEFB8E17AFAD4B06
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
お昼過ぎに患児が保育器からコットに移った。１４：５０頃、使用済みの保育器のそばにコットが置かれており、児は寝て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E5A10210CFBD38A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤明けの勤務だった。患者は６時にブロナック、ベガモックス、ＴＰＤ、ベストロン、リンデロンＡの点眼があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7A15B438F432DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７、１４時他院より搬送入院となった。１４時過ぎより点滴ライン確保となり、点滴作成実施する。１４時３０分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB6FADCE6649BC32
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・超低出生体重児で入院中の患児。当日、当事者２が患者担当で当事者１が当事者２のダブル看護師だった。患児は１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F18BFF675771FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時分の内服薬を２３時分と思い込み、内服投与が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197643CE7D16FEE1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管精密（自動）点滴静注で１ｍｌ／ｈの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。急速投与後、５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B8E0015D0DA4573
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテコラミン投与中のＰＩサブルートが閉塞ランプ３つ点灯し、原因検索中に閉塞ランプが消失し、収縮期血圧が２０ｍｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BADC60F8F121270
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溶解後２４時間以内に分割使用可能のセフメタゾールＮａを期限を過ぎてから投与してしまった（期限切れの時間から１５...
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