事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77847D8EE3058101
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて加療中の患者。担当看護師が10時のラジカットを輸液ポンプで開始した。開始後に気泡のアラームがなり、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60660D8D85B9671A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時の時点でIABP挿入長を15.7cmと長日勤看護師から引き継ぎをした際に長さを確認した。その後長日勤担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F1DACB7036D664
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボセブン１瓶から１回０．２５瓶分の薬剤を吸引し、６時間毎に４回分のノボセブンを投与しなければいけなかったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB962BDAFB73AF577
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／15 13：00にAMIでIABPを挿入し、CCUに入室した患者。 3／16 6：30頃にIABPの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34ED6C8CE8622D81
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／16 緊急カテーテル後IABP挿入しCCU入院。帰室後、看護師がモニター類接続。IABPモニター上でヘリウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1340FF5C801B4D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で透析導入の検討されている患者で心臓に関してもバイパス術後であった。尿量確保できず、ハートセンターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD09A716AC143B216
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／5の清拭時、フランドルテープ40mg1枚が貼っていないことを発見する。 2／2から4日分処方されており、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7C9A6C918735280
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/14に肺炎での呼吸器管理となり、アンカーファスト装着。皮膚の乾燥著明で皮膚トラブルのリスクは高い患者であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91248D4A60257EE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２３夜勤帯にてＡＭ６：００内服予定であった薬剤を内服し忘れてしまい、日勤帯看護師が内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B07ED8D1039293
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２７ 午前８時に投与の耐性乳酸菌酸の残薬確認時、薬袋に記載の日付と残薬が合わないことを発見する。
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