事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
442件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CACD962055E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル投与中の患者の点滴更新実施。10A20mlの組成指示の所、20A40mlの倍量組成で作成して更新。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9C9BC3B4D53D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師の体位調整を目の前で見ていたため、送脱血管が引っ張られた時点ですぐに対応できたため、送脱血管が抜けることな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE91242D2F866D025
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者はGAIAに呼吸回数が表示されるようになっているが、モニターの不具合により反映されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EAA4134DE3984C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2/21、16:30入室。2/22、日勤始業時にフロートラックセンサーのSVO2が表示されておらず疑問に思い確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H938FAEBF7D74E2A4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：30術後ICU入室。入室後呼吸器設定がPIMS指示に入る。 23：48医師により呼吸器設定変更。その際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD55C3C84A85FDD8E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時にリスペリドン0.5mg1錠の指示有り準備、ダブルチェックの際、処方されているのがリスペリドン0.5mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCCEBF2F7DE842C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時過ぎ、始業時点検で酸素流量とチューブに異常ないこと確認。10時40分ころから歩行訓練のため理学療法士にて中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF09229629E7178DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に生食50ml+セフメタゾール投与の指示であったが、生食100mlと思い込み、生食100+セフメタゾール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC427A0DDCF98AC0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後フクマスク7Lにて酸素供給中、18時始業時点検をした際、アクアパック内が空になっており交換が必要と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CCFA3BD11EA6C16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でCV白の10％糖液がエルネオパに変更。その後、15：42〜フロセミド/マンニットール再開となる。CV白...
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