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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
326件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80546D8D65E28A8C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月18日16時頃、手術室にて開心術後、器械カウントをして洗浄室へ運んだ。その際、基本セットAのかごにドベーキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146FDC244E1945B3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6835E24EFA4A7BBF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残りの器械出し看護師として、ロボット支援下膀胱全摘術の手術についていた。閉創前カウント時、ブランドオプチュレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741CA82BEFCC049A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下肢リンパ浮腫に対してリンパ管静脈吻合術の手術中。リンパ管静脈吻合時、11-0ナイロンを鑷子で把持しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379F2372ABE0B6A8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器乳腺外科手術を担当していた。手術中、患者に接続されているルート類の確認をおこなった。手術中、IVPCAが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF3349BA833A38E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後期研修医1年目（A)と麻酔科専門医（B)がともに麻酔担当した。 経静脈患者管理鎮痛目的に、Bはフェンタニルと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79A0B88C2B0D6745
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折に対して、ガンマネイル挿入術を行っていた。器械出し看護師Aが器械出し指導の臨床工学技士Bと術前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB33D65F3B02FE5E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入をする際にレミフェンタニルの投与単位をug/kg/minではなくmg/kg/hと誤って設定して投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA11F506A9AA2B0A2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
変形性膝関節症に対し全身麻酔下で人工膝関節置換が実施された。手術中、骨切り時に使用する器械を器械出し看護師が落...
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