事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5054745A37E1BA5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
児が18トリソミーのため中期中絶予定の患者。プレグランディン腟坐剤を医師に手渡す際、誤って床に落としてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4323FE2F357F61CC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/9、2:15、本人よりナースコールあり「喉が詰まって苦しい感じがする。」と訴えあり。発作時の吸入薬指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE77B2A35D05A2B68
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/4、23時頃、2/5の0時更新の点滴を作成していた。患者の点滴をラベルを見て、日付、内容を確認。ビーフリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2ECC324BECFFAD5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定システムを使用し、測定後スライディングの指示があり、ノボリンR2単位をダブルチェックで確認した。 患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C18983D48EDBBAB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服がないと患者からの訴え。ケースを確認するが残薬なし。ゴミ箱、ベッド周囲、床を確認するが内服なし。昨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC742943EEC46C42
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸不全・急性乳突洞炎で入院している6歳の男児。 1/19、5:30頃に看護師で薬液のダブルチェックを行い、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4302031AB378DF20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行性胃癌、胃切五吻合部手前空腸の軽度拡張による嘔吐で入院中。 1/22、内科でのCFの予定であった。元々ビー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6E280FC4D8B9C2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
H31.1/23、22時頃に22時分の点滴を施行し、注射ワークシートを外そうとした際に該当患者とは違う患者のワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64CE578161132935
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環確保によりMOFから脱したため内服薬処方あり。 処方薬(サムスカ)が出たためカルテを確認した。医師記録に「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62EF8619C3CC8BE9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/20、夜勤者より、隔日内服の抗生剤投与忘れの指摘があった。二日に一回内服しており、内服管理Cの患者。もとも...