事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8D6FC473FE0185B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
VA閉塞でt−PA投与した患者。朝の内服でピオグリタゾシン2錠内服する予定であった。栄養投与前、看護師間で栄養...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD4C627A49E30FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテルで造影剤を使用するため、2/18〜2/20までメトホルミンの内服中止指示が入っていたが、その指示に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEF4C221BDFDBDB5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU受けを行った。ICUの看護師から申し送りを受け、体外式ペースメーカーが設置されていることを確認する。IC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEF89A120B8D221
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日より内服トレーニングを開始していた患者。13日よりフォイパン、トランサミン開始となっていたが、内服トレー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243AAAAF4F89AE72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/13に受け持ち看護師が、2/14からイン流量60→30ml/hに変更の指示を指示画面で受け取り、付箋に2/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2D7F98131F4F8B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
PLE加療中、内服薬自己管理の患者。2/14に明日からサムスカ減量との指示を受け、15時頃患者からサムスカの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0190DC37025AE09E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APの患者。12日に入院され当日に200m負荷施行。ST変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB976805664FCF2B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水、インフルエンザ罹患に伴う急性腎不全、心不全にて入院加療中の患者。内服薬調整中であった。2/13明けの担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDC0EA8596208DFA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月7日、明日退院予定の患者で内服を自己管理をしていた。長日勤帯で担当していた看護師が、実施入力欄で前日処方内...