事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACB475762F7797B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の救急車で搬送時に酸素吸入を行っていたが、ボンベの元栓が開いていなかったため酸素が投与されていなかった。途...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4BFCAF6C08C3CEB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
めまい、嘔吐で救急外来受診した患者。頭部ＣＴ検査後、点滴の指示が出た。医師記録に「左上下肢の運動稚拙なため小脳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAB2E6F48DAD24EE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポララミン１Ａ筋注、ヒシファーゲン１管静注の指示に対し、それぞれを混入し静注した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B8572EAABA0FE5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から、13日朝に5日分もらった薬が今朝でなくなったと電話があった。薬袋に1回2錠と書いてあったのでタミフル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7AA2154E9B9172E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来に低体温症の患者が救急車にて来院。モニターでVFだったためDC施行。施行後、ダイヤルを戻し忘れそうにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC4AE947986B4115
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
mgとgを間違えた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7735082230028E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4歳の子供には4mg／kg／日分2のところを、間違えて処方してしまった。薬剤師の方から連絡を受けて変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F06FE796570A3C7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リレンザの投与方法は1日2回、1回2吸入だが、1回1吸入として処方オーダーしてしまった。薬剤師が気づき、指摘を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B7D1CEC82204204
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴１０ｍｌ／Ｈの指示があり、輸液ポンプを設定する際に１００ｍｌ／Ｈで設定してしまい、１時間３０分間気づかなか...
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