事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDAF56D61FA46339
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１００ｍｌの点滴を６０分指示のためをドリップアイをセットし投与。６０分の投与予定であったため、滴下等の確認のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FFAB96DE81A4E9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A看護師がドリップアイを使用し点滴開始、30分チェックでB看護師が患者サイドに行くとドリップアイの電源が入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H753D6141642DE1BD
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液ガス採取後、酸素開始するようリーダーより指示あり、医師にて鼠径部より採取実施。検体提出後、患者に酸素吸入を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB6C5E64C50D9F22
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
消化器内科通院中の患者。本日、食欲不振・倦怠感で総合診療科受診。15:20頃、胃癌ターミナルとのことで入院の方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0213DABC354E5B14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71E661C0D20BDF62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフルエンザ予防接種の薬液準備時に問診票の確認に気をとられ、注射伝票の薬剤名は確認したが、0.5ml投与と記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF800BEB7C7661300
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回の化学療法時に発熱があったためモニター管理下で11回目のキイトルーダを実施した。開始前のバイタルサインは体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CE65185C6DA65BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヌーカラ１００ｍｇ皮下注射を施行時、患者へ穿刺し薬剤シリンジで投与する際に、針とシリンジの接続がしっかりできて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44A6B1DC31F93FA7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月22日16時頃、中央材料室「皮膚科生検セット」内のメスホルダーに刃（No．15）がセットされたまま再滅菌を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E16FB062B0C26B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
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