事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0440275B690AA35D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0762CCD13357F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始して5分後に静脈圧下限アラーム発報するが、回路・針先・血液不良等は問題なかった。さらに3分後に再度同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H394D367E23D561B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時30分頃、アラームが鳴ったため、ナースステーションに行き、セントラルモニターを見ると、画面が真っ暗になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A11CC8BA4A3B801
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A圧管理の患者。夜勤帯2時間毎のラウンド時に加圧バックに圧が入っているか確認していたが、6時に採血のため、A圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EBE56E7387790A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺使用症例において人工心肺構成装置の一部である連続血液ガス監視装置のセルフチェック中に故障を検出した。予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E22D370D2273017
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NGチューブよりミルクを60ml/Hで持続注入中。病院訪室時にミルク確認すると50〜100ml程度しか減ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69C59946A108BED8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前点検で人工呼吸器であるServo‐iの操作パネル内にある上部タッチパネル部分が、タッチしても反応しなくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BAF39B813188356
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療装置（トモセラピー）にてＭＬＣ（マルチリーフコリメータ）の不具合により患者への治療が中断された。装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8506C008073CEFFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3F46DDB9F3EDD4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／６の午後３時頃、透析中にＳＶ８漏れ小警報発生し、緊急返血にて対応後、メーカーに連絡をとり、回路の折れ曲がり...
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