事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124C0396706E9749
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
XLIFに初めての器械出しに入っていた。マイダスドリルにバーを装着した際に、バーが完全にロックされていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128CFC17279AC550
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、動静脈気泡警報が鳴ったため、血流量を落としてから一旦ポンプを止めて気泡有無の確認を行った。その後透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147639B95566C806
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月19日23時にソリューゲンFのオーダーがあった。オーダーに従い、点滴の交換を行い、輸液ポンプの設定を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165667DBE3FC9ADA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・リハビリ中に酸素ボンベの元栓が締まったいることを発見した。（1月29日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACD3822817F3A89
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハイカリパックに薬剤を混注する際、挿入口から薬剤を入れられると思い針をパック内に入れようとした際、針が貫通し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D7E30D241F703D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に回路の組み立て時に動静脈の圧ラインを間違えて接続。当日プライミング終了時に回路内にエアーが入っていたがそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB6AC1A22DC1715
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジェットネブライザーの滅菌蒸留水がなくなっていたので0時頃に更新した。朝、ジェットネブライザーに滅菌蒸留水が適...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9BABECFE583C6C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に助手の医師が顕微鏡と滅菌レンズを付属するジョイントパーツをセッティングしていた。手術が始まり発見者はモニ...
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