事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB9A86523567B19
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1660FA0EA6C485
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他病院より挿管されている患者の入院の連絡あり。 ＳＬＥ６０００を使用するとの事であり、回路が組まれているものが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21582A54C91AAF21
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の組み立て準備の始業点検でタッチパネルが反応しなかった。調査の結果、タッチパネルの劣化による故障と判...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2299DA37540385BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/24、AM11時30分頃、処方箋が出力され、アキュチェックモバイルテープカセットを2箱調剤し、監査者に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C5D8237FBD384F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/15にBPA施行され、長日勤帯で受け持っていた。1/16朝に同夜勤担当謝が心電図モニターがついていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55AB6481B94E8452
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9/9夜から圧縮の酸素を開始した患者。夜勤帯でエアマットを使用していたので、圧縮酸素のコンセントを差すために、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56C000CAACD1EB90
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素1Lネーザルで持続的に投与していた。11時30分、エアーネブライザーを開始しようと流量計を10Lに設定しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF524C0C9266702
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／２３、９：００、ＣＨＤＦのフサン２５０ｍｇ／５０ｍｌ８ｍｌ／ｈの交換時に三方活栓をクランプせずに実施した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63455148F7C3A16D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術に使用する機器の設置場所（左右）の間違い
▲
page
top