事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E1356D953622D9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時３０分頃、造影ＣＴ検査を行うために造影ラインの準備を行なっていたところ、三方活栓が破損しており造影剤シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8FDBB6EB173D95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で卵巣腫瘍にて卵巣腫瘍摘出術(腹腔鏡)を施行。 この手術は器械出し看護師A(新人)、外回り看護師B、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2070B858D6B5C665
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃、造影ＣＴ検査のため患者を検査室に入れて造影ラインの準備をしていたところ、三方活栓が破損しており造影剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E8A06D80A92E0B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
超音波診断装置に麻酔モニターからの心電図を入力しようとしたら心電図が入力されなかった。術中での計測には影響はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365339EA88C39F56
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前に、人工呼吸器回路の破損があると問合せが有り、回路交換を実施。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0560F38103C7A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者をベッド移動している際に血液浄化装置からバッテリー駆動アラームが発生した。確認するとプラグが曲がった状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE2E6CAC97BCB03C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電呼吸送信機を患者に使用する際に電源を入れても波形が表示されなかったため確認したところ、送信機内部の故障によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE7630F7CA413BE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に使用するためマスクを装着しようとしたところ接続部の部品が破損した。予備に用意してあるマスクと交換して使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF3B9EDC63C6DDDE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影剤を使う検査の準備をした際、三方活栓の造影剤に繋げる部分の破損に気づいた。このため、新しい三方活栓を破損し...
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