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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE9FD9CB8C7908
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243DE1287792C8B9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部X線撮影から帰室した後、心電図モニターの電源を入れ忘れた。15:07〜19:41の約4時間半モニタリングが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44AC379C3F95662C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
卵巣がん、腹式子宮全摘+子宮付属腫瘍摘出術(両側)  大網切除術後の患者、18時に手術室より帰室術後フットポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A28349F7FF9AFBB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源を入れ忘れ、セントラルモニターが一時退床のままになっていたため、17時07分から22時56...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73DF4265A6D40C14
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時リハビリから帰室後モニターの電源が入れわすれた。13:58〜17:49までモニタリングできていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87F03A399A049BED
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリから帰室後、セントラルモニターを一時退室のままにしていた。そのため11頃から15時頃までモニタリングで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA6BDE8A92A975B7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
恥骨・座骨骨折のため入院となった。20時30分頃に車いすに乗りトイレへ行った後にフットポンプを開始し忘れた。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB91DF19BA584107
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保温マットの電源は入っていたが、起動していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBCD9F4D76F70945
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口腔外科外来に出棟した際、酸素ボンベからオキシベントを気切チューブにつけていたが酸素が投与されていなかった。搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8FFAB96DE81A4E9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A看護師がドリップアイを使用し点滴開始、30分チェックでB看護師が患者サイドに行くとドリップアイの電源が入って...