事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC77405D296C52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がＣＴ検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFE0FB8E6CB0D41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて出棟、訓練前に酸素ボンベを確認すると元栓が閉められており酸素の送気がなかった。すぐに酸素化を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C8584D4FA0F64CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻から最低２Ｌ／分酸素投与を行い、ＳｐＯ２を９０％以上維持しなければならない患者に対して、ＳｐＯ２が９５％以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H577C36D712C2522A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時２０分頃、ＰＣＩ後の患者が帰室した。子機モニターの電源を入れた後、子機モニターの認証を失念した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6420D55DC2112CE5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与の必要であった患者の酸素投与が再開されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642EC3D0DF58921E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了前に30分かけて抗生物質を点滴する患者に対し、透析開始時にタイマーを設定することになっていたが、タイマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7066A1E937264E98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換療法の時、抗凝固剤（ペパリン）を初期投与２０００単位１０ｍｌを実施し、その後持続１０００単位／ｈの指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D59759478A0CA3A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支内視鏡検査から帰室後、モニターを装着した。準備時にモニター番号の設定を忘れていたため、セントラルモニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89132AFD46492398
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプにて２４時間持続栄養を行っている患児。２／２６、１２：３０に胃管カテーテル内をフラッシュするた...
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