事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2820E82E54CAFA9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抱っこしている時にカニューレの蛇腹部分が破損しているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7C52C5DBE75B4B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務帯、右上肢創外固定OPE後、挿管された状態で救命ICU入室。麻酔科医師が人工呼吸器を装着するため蛇管を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56ABB149099A2338
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後の麻酔気化器への麻酔薬補充中に、麻酔気化器の排液バルブから麻酔液が漏れ出しているとの報告があった。点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AAAFE4B2DE423BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器吸気側回路のディスポでない部分の蛇管に亀裂が入りエア漏れしているのを発見する。 TVの低下、リークの表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F2C0641858121DD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は認知症があり、体動センサー（うーご君）を設置していた。患者は右大腿骨転子部骨折で骨接合術を施行されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97B0529CF2B20000
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器にて呼吸管理中の患者。呼吸器回路(吸気)よりエア漏れあり。バイタルサイン著変なし。TV低下なし。ME...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA795F119547F8EEF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は認知症があり、体動センサー（うーご君）を設置していた。昼食をベッドサイドで車椅子に乗車し摂取後、ベッド上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9FBDBC239CC0C77
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は壊死性腸炎のため全身麻酔で横行結腸から直腸まで切離し、人工肛門を造設する手術を実施予定。 緊急手術のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABF0639B0755D87F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月27日、夜勤帯で行われた手術で外回り看護師を担当していた。手術終了後、頭部CT撮影のため外回り看護師と外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5E5EA8EC38C8496
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018/11/14、19時45分頃、訪室すると、患者の妻より「モニターが倒れてしまって画面が暗くなる。」と報...
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