事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E8820FA1065D9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者は下垂体手術の器械出しについていた。下垂体手術の器械準備の際に、下垂体マイクロセット内のメスの柄に螺子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B154E69B4FD56D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると11時8分から波形が出ていなかった。装着している心電図モニターを確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA83B707BF65965
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後カウントリストに沿って器械カウントを行い、洗浄を依頼した。 患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6FBDBC00FB6B0B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障にてレンズ挿入術が施行。入室から手術開始まで問題なく経過していた。器械はフォルタス（ニデック社製の白内障...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H589BEEC3A6EC19EF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の器械だしを担当していた。外回り看護師が終了した分の器械の最終カウントを協力してくれていた。午後の手術が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H650E7795AAB95A57
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児外科の両鼠径ヘルニア根治術で使用した光学視管のコネクター１個をＬ字コネクターに装着したまま洗浄に流してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68AEBDCA776F4FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の流しっ放し。準夜帯お産時、酸素使用する際に、既に酸素10Lが流れていたのを発見した。発見時間から直前のお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B3CE59E2B40292
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命センター／ICU内に設置されている除細動器に限り、診療日のみ毎朝使用前点検を実施し、準備物品等の確認を臨床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAE8FC738FFBC4B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵにて、イノバンシリンジをシリンジポンプにて使用した所、早送りの際に閉塞圧警報がなり早送りが出来ないと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE58B71D5E3AC2ABE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時20分、CTへ。11時、帰室し人工呼吸器再装着していた。準夜勤務者の始業時点検時、加湿器の電源が入ってい...
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